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Pilon 骨折手术入路这么多，一篇理顺！

作者：智医健康发布时间：2022-02-18 16:54分类：无浏览：241评论：0

导读： Pilon 骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，伤后周边软组织条件差，如何选择最好的手术入路是很大的挑战。各种不同的前侧、后侧入路均有大量报道。一些特殊情况的骨折，可选择小...

Pilon 骨折往往是高能量损伤，旋转与轴向挤压叠加，伤后周边软组织条件差，如何选择最好的手术入路是很大的挑战。各种不同的前侧、后侧入路均有大量报道。一些特殊情况的骨折，可选择小切口技术，但大多数情况仍需要一个显露充分、可延伸的切口。

Pilon 骨折 AO/OTA 分型属于 43-B、43-C，43-A 不属于 pilon 骨折（如图 1）。将胫骨远端平台分为 3 柱：内侧柱、外侧柱、后柱（如图 2）有利于更好理解 pilon 骨折。

处理 Pilon 骨折首先要保护软组织、避免再次伤害（如图 3）。既往治疗原则：有限固定、延迟手术，可减少软组织并发症，标准诊疗是伤后立即上超踝外固定固定胫骨远端（如图 4），而不是直接显露骨折端。随着时代发展，该标准诊疗受到的推荐越来越少；有人提出 Pilon 骨折 ORIF 治疗的第一步是固定腓骨。

图 1 胫骨远端 AO/OTA 分型，A 关节外，B 部分关节内，C 完全关节内

图 2 胫骨远端平台 3 柱分界

图 3 高能量 pilon 骨折入院后软组织外观

图 4 标准超踝关节外固定，外固定架针道应避开未来预期切口的位置

手术治疗需解剖复位胫骨远端关节面同时保护软组织环境，固定需达到足够稳定实现早期活动。详细的术前准备、复杂损伤的术前 CT 平扫也十分必要（如图 5）。

图 5 CT 平扫

入路的选择取决于骨折的位置与内固定选择。pilon 骨折后的冠状位成角畸形提示骨折一侧为张力侧，另一侧为压力侧。

目前骨折类型可以分为发现 3 种：1. 胫骨轴向损伤同时腓骨完整；2. 胫骨内翻成角，内侧压缩，外侧牵张；3. 胫骨外翻成角，外侧压缩。

即使复杂的关节内骨折需要入路显露内外柱甚至整个平台，但主要内固定物要求放置于骨折压缩侧或凹面，以起到支撑作用。

手术入路及技巧

前方入路

1. MIPO 入路

MIPO 入路适应关节外骨折（43-A，非 Pilon 骨折）或关节面简单骨折（43-C1），对骨折复位作用有限，一般不显露干骺端，避免破坏软组织与骨折血供；不能达到绝对稳定固定，骨折端可微动而导致骨痂形成，不适于要求解剖复位及绝对稳定的关节内骨折。有 2 种基本 MIPO 入路：内侧或前外侧，前外侧入路神经血管损伤风险更大。

a. 内侧

一般通过牵拉复位骨折，直接固定胫骨；一些合并腓骨移位骨折者，可先 ORIF 复位固定腓骨，再 MIPO 固定胫骨。一般腓骨切口选择骨折平面切开，1/3 管型钢板固定。胫骨内侧 MIPO 切口：跨过内踝尖自近端前侧向远端后侧做斜行长约 3 cm（如图 6A）切口，该斜行切口允许延伸显露前方干骺端和关节面，能直接复位任何简单关节内骨折。在钢板固定前，可由内向外拧入拉力螺钉实现关节面加压，骨折存在其他方向成角可选择第 2 个小切口显露。

通过插入剪刀在软组织下、骨膜上建立通道，钢板远端拧入导向器当「把手」插入钢板（如图 6B），皮外触摸可以评估钢板行进方向，注意要避免将钢板插向后方。钢板远端位置：至少占据内踝的 1/2，但最远不超过内踝尖，C 臂透视确定位置后克氏针临时固定，近端小切口显露钢板近端，同时必须确保骨折复位，触摸或 C 臂机透视确定后克氏针临时固定近端钢板。钢板两端固定时必须控制骨折的短缩或分离移位。

C 臂机透视确定踝关节前关节面的复位情况：若复位满意，在植入非锁定螺钉时需要注意维持骨折的复位，因使用非锁定螺钉时可能导致钢板未贴合骨面处的骨折移位；若复位不满意，拧入一枚非锁定「复位」钉间接复位骨折（如图 6C）。钢板远近端拧入锁定钉，骨折区域不打钉（如图 6D）。若使用复位钉，最后取出复位钉，避免任何钉太接近骨折端，常规关闭切口。若内侧 MIPO 切口无法复位骨折时，可延伸切口行有限切 d 开复位。

图 6 前内侧 MIPO 入路

b. 前外侧

使用单钢板固定时通常使用内侧 MIPO。研究发现，前外侧 MIPO 可能损伤腓浅、腓深神经及胫前动静脉；钢板若没有紧贴骨膜可能压迫神经血管束，拧入螺钉时可能损伤这些结构。因此，MIPO 一般选择内侧入路，若需要外侧时建议有限切开显露神经血管结构。

2. 前内侧入路

AO 组织推荐前内侧入路。该入路适应内侧柱骨折，可显露内踝、内中 1/3 处及前缘骨折，不易显露外侧柱，如需显露 Chaput 骨块及安放外侧板，往往过度牵拉软组织。

手术切口起自内踝尖，沿胫距关节内 1/3 弧形向上，沿着胫骨前缘向上延伸至 15 mm，；注意保护皮下隐神经分支与静脉，全层牵开皮瓣，显露伸肌支持带，胫前肌腱内侧垂直切开显露骨折端，勿打开腱鞘（如图 7B）。前方打开踝关节，标准操作整复关节面，关节面骨折可选择拉力钉固定，若压缩时需植骨，术中透视确保关节面解剖复位，前方常需要使用抗滑钢板；术中尽量使用单独拉力螺钉牢靠固定关节面骨折块，最后内侧柱锁定板固定（如图 7C），闭合切口。

图 7 前内侧入路

3. 前外侧切口

适应于主要累及外侧柱的 Pilon 骨折，包括前侧、前外侧 B 型骨折，外侧关节面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外侧支撑者，可显露外侧及前中 1/3。当腓骨骨折时可单一前外侧切口处置两处骨折，有学者建议 2 个切口处置，后外侧处置腓骨，前外侧处置 Pilon，但需小心注意两个切口间皮缘距离；作者推荐单一前外侧切口。

入路切口起自踝关节以远 4 cm，沿腓骨前缘向上延伸至可显露胫骨骨折近端（如图 8A），注意保护腓浅神经。一般不先固定腓骨，目的是改善显露及复位胫骨。钝性分离显露腓骨，用骨膜起子或手指分离小腿骨间膜与前方软组织，前方肌肉组织与神经血管束牵向内侧（如图 8B）。

在关节面水平，腓骨侧探寻前胫腓联合韧带，内侧连于 Chaput 骨块；Chaput 骨块一般较大，向外掀起，可显露并复位后关节面及后侧柱，压缩关节面复位顺序从后往前，从外往内，植骨支撑，克氏针临时固定，通过前方评价关节面复位情况，若复位满意，此时可固定腓骨（如图 8D）；最靠近胫骨远端关节面处放 L 板，关闭切口（如图 8E）。

图 8 前外侧入路

外侧入路

外侧入路除了皮肤切口（起自踝关节以远 3 cm）与前外侧入路略微不同，其他如适应症与禁忌症类、深层入路、手术技巧、操作均类似。

扩大入路

扩大入路适应三柱 Pilon 骨折，其他常规入路无法完全显露关节面粉碎性骨折。单一切口可显露内、外侧柱，对于单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要采用此入路。

切口起自内踝尖下 1 cm，横过踝，110°拐角沿胫骨外侧缘约 1 cm 向上延伸（如图 9A），注意拐角不可太小，纵向切口可根据需要延伸，外侧柱严重粉碎性骨折可在更外侧拐角。全层切开，深层切开伸肌支持带，避免打开胫前肌腱鞘（如图 9B），全层皮瓣向内侧牵开，胫前肌向外侧牵开（如图 9C），打开关节囊，显露距骨及骨折端（如图 9D），整复关节面，一般顺序从后往前，从外往内，必要时植骨支撑，克氏针临时固定。

一般使用双钢板固定，重点是关节压缩面放置一块钢板，起支撑作用；胫骨固定满意后固定腓骨。

图 9 扩大入路

后方入路

后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块（Volkmann 骨块）；踝关节后方骨折一般累及后外侧，Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要从后方 ORIF 吗？

一般来说，从前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多数情况，标准的前方入路可直接或间接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严重粉碎时，可选择后方入路，通过直接纠正后柱的长度、成角及旋转，为前方骨折复位提供参考。

1. 后内侧入路

后内侧入路不是 Pilon 骨折常用入路。当 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时，后内侧入路可行。患者取仰卧位，对侧臀部垫高而外旋下肢或俯卧位。

入路切口位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间（如图 10A），近端平行胫骨内侧缘，远端平行胫后肌腱。显露深层结构（如图 10B），胫后、趾长屈、拇长屈肌腱及胫后神经血管束（如图 10C）；打开深层间隙入路依赖于骨折块位置，一般有三种间隙显露骨折块：胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间，注意保护神经血管束，可牵向后外侧（如图 10D）或前内侧，后内可上支撑板固定。后内侧显露视野有限，后方骨折累及外侧者显露不佳，同时此入路不可固定腓骨。

图 10 后内侧入路

2. 后外侧入路

后外侧入路应用相对较多。Pilon 骨折一般选择俯卧位，踝关节后方骨折时可选择同侧臀部垫高仰卧位。该入路只能通过复位后外侧骨块间接恢复后方关节面，一些主要骨折块在后方时也可直接复位干骺端，恢复长度与旋转；整复完整的后方平台也可为前方骨折复位提供参考。

入路切口位于跟腱外侧缘与腓骨后外缘中间（如图 11A），近端延伸取决于后柱需要复位的长度。小心保护腓肠神经，钝性分开深筋膜（如图 11B），腓骨长短肌牵向后外侧，显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧，通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌（如图 11C），可显露腓骨后侧、后柱、远端平台（如图 11D）。