主任提问：股骨颈骨折知多少？

转子间骨折与股骨颈骨折都可出现下肢外旋、短缩、畸形,但转子间骨折局部肿胀瘀斑及压痛较股骨颈骨折更明显。

股骨颈骨折外旋角度通常为 45°~60° ,而转子间骨折通常 > 60°,甚至达到 90°。

此外转子间骨折压痛点位于大转子处,而股骨颈骨折压痛点常位于腹股沟中点外下方,另转子间骨折一般肿胀较股骨颈骨折明显。通过 X 线检查也不难鉴别。

大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微,年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。

Kocher 认为股骨颈骨折的损伤机制可分为两种：① 跌倒时大粗隆受到直接撞击 ② 肢体外旋。

在第二种机制中,股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定,股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髖臼而造成股骨颈骨折。

在此种情况下,常发生后外侧骨密质粉碎。在年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大,暴力沿股骨干直接向上传导,常伴软组织损伤,也常发生粉碎性骨折。

按部位分类有头下型骨折、头颈型骨折、经颈型骨折和基底型骨折。

头下型骨折：全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，较为少见；

头颈型骨折：骨折面的外上部分通过头上，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见；

经颈型骨折：骨折面完全通过颈部，此型较为少见；

基底型骨折：骨折面接近转子间线。

头下型、头颈型、经颈型均为囊内骨折，基底型骨折为囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同。

6. 按病因的分类: 

除单纯由创伤引起且没有其他合并症的骨折外,还有应力骨折、病理性骨折和放射后骨折。

按股骨颈骨折部的形态分为嵌入型和错位型骨折，这两型股骨颈骨折的骨折线可以表现为致密线和透亮线。

致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插，而透亮骨折线则意味着两骨折线有分离。

嵌入型股骨颈骨折无明显错位,通常股骨颈可见模糊的致密骨折线,局部骨小梁中断,局部骨皮质出现小的成角或凹陷,股骨干的外旋畸形较明显。此型骨折属较稳定性骨折。

由于骨折发生时外力作用的不同,股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。

如出现嵌入端成角畸形较明显,或骨线的斜度较大、骨折端部分有分离,或股骨干外旋明显时,提示骨折不稳定,错位型股骨颈骨折较常见,也称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角,股骨干外旋向上错位，骨折线分离明显。

• 无移位型骨折:如 Garden I 型骨折,皮牵引或穿防旋鞋 4-6 周治疗后可下床逐步活动,但患肢不可负重,需待骨性愈合后恢复负重行走。

  
  

• 移位型骨折:即 Garden Ⅲ 或 Garden Ⅳ。因为身体一般状况很差难以手术治疗患者,可考虑功能性治疗,此类患者治疗过程中治疗基础疾病的同时需注意压疮、坠积性肺炎、DVT 的发生。

股骨颈骨折非手术治疗予以手法复位,需卧床休息,皮牵引或穿防旋鞋 4~16 周,然后逐步离床活动。

• 复位方法: ①闭合复位: McELvenny 法、Swiontkowski 和 Leadbetter法。②切开复位: 一般用于闭合复位失败或缺乏术中 X 线透视设备的条件下使用。

  
  

• 复位质量评价: 可根据 Garden 复位指数加以评价。Tornvist 将骨折能够接受的骨折复位标准定位。

  ①侧方移位< 5mm ②正位 X 线平片上的 Garden 指数为 160°~170°，侧方成角< 100°。

(1) 移位骨折

(2) 手法复位失败骨折

(3) 无移位,但皮牵引或穿防旋鞋 4-16 周,然后逐步离床活动后转变为移位型骨折

(4) 基底型股骨颈骨折

(5) 需人工关节置换的患者

• 移位型骨折: 予以空心拉力螺丝钉内固定。高质量的复位有助于增加骨折愈合的机会并降低股骨头坏死的概率。

  
  

• 无移位型骨折: 如 Gardon I 型或 Ⅱ 型,需卧床休息,皮牵引或穿防旋鞋 4~16 周,然后逐步离床活动。

  对于转变为移位型骨折其中一部分患者,目前绝大部分主张手术治疗,对于年老体弱、麻醉耐受性差的患者,可采取基础麻醉加局部麻醉,采用空心钉经皮固定。

• 基底型股骨颈骨折: 此类骨折骨折线位于后关节囊支持带远端，容易愈合,很少发生股骨头缺血性坏死,但骨折段产生的弯曲力矩很大。

  
  

  若行 3 枚空心螺丝钉内固定,螺丝钉在远骨折段内缺乏有效支撑结构，成为点状固定。难以承受轴向负载,易于失效,故通常采用动髋螺丝钉(DHS)附加 1 根防旋螺丝钉。也可以采用具有双拉力钉结构的股骨近端髓内钉。

由于老年人多有不同程度的骨质疏松,而女性活动相对较男性少,生理代谢的原因骨质疏松发生较早,故即便受伤不重也会发生骨折。

Akin 发现 84% 的股骨颈骨折病人有不同程度的骨质疏松。Barth 等人给股骨颈骨折病人做人工关节置换术时,取下股骨内侧皮质进行组织学观察,与对照组相比,发现骨单位明显减少、哈弗管变宽。Frangakis 研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系,他认为在 65 岁女性中，50% 的骨骼矿物质含量低于骨折临界值;在 85 岁女性中, 100% 的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。

目前普遍认为,骨质疏松尽管不是唯一的因素，却是引起股骨颈骨折的重要因素，甚至有些学者认为可以将老年人股骨颈骨折看作病理性骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。

约有以下四种类型：

• Smith-Petersen 三刃钉内固定, 自 1929 年 Smith- Petersen 首次创用三刃钉以来,使股骨预骨折的疗效显著提高,至今仍为常用的内固定方法之一;

  
  

• 滑动式内固定, 现有各种不同式样的压缩钉或针,可在套筒内滑动,当骨折线两侧有吸收时,钉向套筒内滑动以保持骨折端密切接触,早期承重更利于骨折端的嵌插;

  
  

• 加压式内固定, 此种内固定物带有压缩装置,能使骨折端互相嵌紧以利于愈合,常用的有 charmley 带有弹簧的压缩螺丝钉和 siffert 使用的螺丝栓等;

  
  

• 多针(或钉)内固定, 根据股骨上端骨结构和生物力学原则插入2~4 根螺丝钉或钢钉,不但固定牢靠,而且可减少对股骨头的损伤。