今天为大家分享骨科、脊柱外科常见的 5 种手术图谱，包括经皮椎体成形术、胸椎椎弓根螺钉植入术、开放式椎板切除减压、椎间盘摘除术、微创腰椎椎板切除减压术、经椎间孔微创腰椎椎体融合术。通过图示介绍相关手术的要点与难点，希望能对年轻的脊柱外科医生、医学生带来帮助。
1. 术前准备要点：
2. 术中使用双平面透视机。
3. 球囊套管的开口点应位于椎弓根的 10 点或 2 点位置即上外侧角,取决于左右。将置入通道设计于该处可保证其离神经根最远。如前后位片所示插入通道,侧位片上套管通过椎体后缘线之前不能越过椎弓根内壁。
4. 通道开口点位于关节突关节外侧，这样可以避免损伤关节囊。
5. 术中透视证实球囊位于椎体前部，这可避免骨折块向后突入椎管。
6. 球囊充气为骨水泥注入建立潜在空间。
7. 透视下向椎体内注入骨水泥，在正侧位片上仔细观察以确保椎体边缘不被侵犯。如果发现骨水泥溢出，则停止注入。应避免将骨水泥注入椎体后部。
8. 理想情况下，正位片上骨水泥充填应该通过中线。
9. 潜在风险：
严重骨质疏松导致透视效果差
骨水泥栓塞
骨水泥向椎间孔或椎管溢出
套管置入不当引起椎弓根骨折
骨水泥充填不足
8. 潜在风险：
椎弓根钉侵犯内侧和下壁可能损伤神经根和脊髓
螺钉太长侵犯前方骨皮质可能导致血管或内脏损伤
椎弓根螺钉置钉位置不当可能引起螺钉拔出或固定失败
1. 术前准备要点：
2. 皮肤切口：后正中切口
3. 切开前确认筋膜
4. 逐层确认筋膜并在棘突正中上方打开，应用 Cobb 骨膜剥离器进行骨膜下剥离
5. 暴露椎板直至关节囊内侧部分
6. L4 棘突的下部分及 L5 棘突的上部分，连同棘上韧带、棘间韧带一起去除
7. 应用枪钳去除黄韧带
8. 通过潜行咬除下位椎体的上关节突来对侧隐窝进行减压
9. 将神经根轻柔牵向内侧，暴露椎间盘，清楚暴露硬膜囊及神经根
10. 应用尖刀在突出椎间盘上切开纤维环
11. 髓核钳咬除椎间盘组织
12. 潜在风险：如果手术做错了间隙，通常是在应手术的上一个节段。如果没有发现预期的病变，在切开纤维环之前需要透视或摄 X 片证实
1. 术前准备要点：
2. 显露半椎板
3. 高速磨钻去除椎板
4. 从上位L4椎板连接处去除黄韧带
5. 潜行减压同侧 L4-L5 小关节
6. 触及对侧椎弓根及侧隐窝
7. 在通道引导内侧减压，因此体表中线应跨过减压区。完全的椎板切除术表明硬膜囊完全减压彻底，但是覆盖其上的椎旁肌肉得以保留。
8. 潜在风险：手术时间相对延长，刚开始做微创手术时并发症可能也会增加。在做微创手术前，一定要熟练掌握开放手术技术。当你从开放转向微创通道手术时，你必须掌握配套的技术。建议从软组织减压开始，然后做椎管狭窄，最后做融合术。
1. 术前准备要点：
2. 把工作通道准确放置在病变水平，完成最初的显露。通常情况下要去除椎板上附着的残余椎旁肌肉组织。
3. 一旦显露椎板，用高速磨钻磨除椎板，仅剩下黄韧带。椎板切除术要通过峡部延伸至外侧。取下的骨植入专门的收集袋中保存。
4. 椎板切除术向头端延至黄韧带止点，硬膜外脂肪或硬膜囊通常能看到。如图，椎板切除术切除范围的头端标志，磨钻用来切除外侧的峡部。
5. 一旦磨钻通过峡部，下关节突就可以去除，完成小关节切除术，显露病变椎间隙。
6. 切除黄韧带。最开始的时候要保留黄韧带，在实施减压时能起到保护硬膜囊的作用。
7. 应用双极电凝凝结椎间隙静脉丛止血。
8. 一旦完成静脉丛电凝止血，下位的椎弓根（L5）及 L4-5 椎间隙就能看得很清楚。L5 神经根中间部就在椎弓根内缘。L4 神经根出口就在椎间隙上缘，但并不一定需要显露。
9. 经椎间孔椎间融合术（TLIF）操作空间在椎间孔上位神经根出口的内侧。准备椎间植骨需要在侧位透视下进行。
10. 联合应用桨状撑开器及终板刮刀清理椎间组织，以利后期植骨。
11. 一旦椎间盘组织清理干净、终板准备完毕后，把一漏斗置于相应椎间隙。把椎板切除过程中收集的骨碎片植入椎间隙。
12. 植入椎间融合器，注意保护好神经根。
13. 椎间融合器要倾斜于中线植入椎间隙。如果要对对侧进行减压，可以调整工作通道倾斜指向靠近硬膜囊侧。
14. 潜在风险：不完全的小关节切除会妨碍椎间隙的显露，使得经椎间孔通道变得很狭窄，随后可能会被迫植入不够大的椎间融合器，从而使椎间融合器移位及假关节形成的发生率增高。
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