结核性脊柱炎的临床表现多种多样，但症状通常不如化脓性感染严重7,22持续性背痛是最常见的症状；也可能出现全身不适、发烧和盗汗。2,3实验室研究和 X 线平片可提供诊断帮助，但它们是非特异性的。7,22,26磁共振成像 (MRI)，尤其是在静脉注射钆后，具有很高的特异性和敏感性。4,7,15,26 MRI 彻底改变了脊柱感染扩散和组织破坏程度的早期诊断和准确评估。4,7,15,26然而，组织活检和培养对于明确诊断和启动抗结核化疗至关重要。6,22抗结核化疗通过预防脓肿形成、畸形、结构不稳定和神经功能恶化，在相当多的患者中产生了良好的结果。22
许多患有进行性畸形、脓肿形成和/或神经功能恶化的患者考虑进行手术清创和稳定。14可以单独使用骨移植物或结合使用骨移植物和后路或前路器械来实现畸形矫正和维持的稳定性。9,10,18,19,23-25实验研究的作者表明，与单独的骨移植物或后部器械相比，前部器械可提供更出色且更可靠的结构稳定性恢复。11,12
然而，脊柱器械的使用与深部伤口感染的风险增加有关，从 2% 到 9% 不等。18,21因此，在感染区域植入植入物仍然存在争议，部分原因在于植入物是否会干扰感染控制。5,9,13,20,25这导致许多作者分两个阶段治疗脊柱炎，首先进行清创和骨移植，然后进行延迟器械融合。4,8,10,19尽管有这些报道，但我们认为，在脊柱结核和恶化的后凸畸形患者中，使用钛笼进行根治性手术清创、自体骨移植和前路稳定的中期和长期结果尚未得到充分研究。
我们询问是否可以在面对感染时使用前路器械来纠正和维持后凸畸形并控制感染和疼痛。
材料和方法
我们回顾性分析了12例胸腰椎结核性脊柱炎患者，采用前路钛椎间融合器和自体骨移植物根治性手术清创、前路减压、椎间关节融合术治疗；这些患者在 1989 年 1 月至 2003 年 12 月期间接受治疗。男性 3 例，女性 9 例，年龄从 27 岁到 84 岁不等（平均 55.1 岁）。患者接受临床和影像学检查至少 1 年；记录畸形矫正、疼痛、感染过程和神经系统状态。平均随访时间为 65.3 个月（范围：12 至 183 个月）。一名 84 岁的患者在术后 14 个月死于无关原因。该患者被纳入我们的研究，因为他接受了 12 个月的完整临床和影像学随访，并且在最终审查时症状完全消失。我们没有对照组。
8名患者涉及胸椎，4名患者涉及腰椎。手术的主要适应症是硬膜外脓肿、神经功能缺损、前、中脊柱结构破坏导致不稳定或进行性后凸畸形。所有 12 名患者均出现持续性背痛；4 名患者在手术前出现下肢轻瘫。
所有 12 名患者的前后位 (AP) 平片和侧位 X 线片、MRI 或 CT 扫描均证实了脊椎间盘炎（图 1、2）。在开始适当治疗之前，对所有患者进行了经皮穿刺活检。在活检过程中取出的组织标本被送去进行组织病理学检查和培养。通过显示朗格汉斯巨细胞、肉芽肿组织和干酪样坏死的阳性组织病理学切片证实了患者的诊断。所有患者均采用典型的 Löwenstein-Jensen 培养基进行培养；他们在五名患者中呈阳性。
所有程序均由同一外科医生 (AC) 执行。胸椎受累时采用经胸膜入路，腰椎受累时采用腹膜后入路。我们使用钛网笼 (DePuy Spine, Leeds, UK) 和 Moss-Miami 单轴螺钉和杆系统 (DePuy Spine, Leeds, UK) 来增强前部稳定性（图 3）。前部器械确保了结构稳定性，从而避免了结构性骨移植的需要。来自切除的肋骨或髂前嵴的非结构性皮质松质骨移植物用于填充笼子。移植物也被放置在笼子的前面以促进和加速骨融合。在模制波士顿型支具的帮助下，患者在术后第一周被动员起来。
所有患者在通过阳性培养或组织学结果确认诊断后，术前开始进行抗结核化疗。术后抗结核治疗持续长达9个月。该方案包括链霉素（每天 1 g，持续 1 个月，隔日 1 g，持续 1 个月）、利福平（每天 600 mg，持续 9 个月）、异烟肼（每天 300 mg，持续 9 个月）和吡嗪酰胺（1.5 g每天 2 个月）。链霉素和吡嗪酰胺在 2 个月时停用，并用乙胺丁醇（每天 1.2 克）替代，再使用 7 个月。在此期间定期监测肝肾功能。在给予链霉素的前 2 个月检查患者的听力功能。
节段性后凸角在侧位 X 光片上测量为受影响节段近端的第一个未受累椎骨的上终板与受影响节段远端的第一个未受累椎骨之间的角度。术后立即、术后 6 周、3 个月、6 个月和 12 个月以及之后每年拍摄前后位 (AP) 和侧位 X 光片。所有 X 光片均由同一观察者 (DK) 审查，该观察者未参与手术过程，对临床结果不知情。融合的存在由两张平片确定，并在一些患者中通过 CT 扫描进一步验证（图 4）。
临床评估由另一位观察者 (PS) 完成，该观察者也未参与手术过程，对影像学结果不知情。根据美国脊髓损伤协会 (ASIA) 损伤量表 (AIS) 监测和记录患者的术前和术后神经系统状态。1
定期监测红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (CRP) 以排除活动性疾病过程的存在。如果上述检查在正常范围内，则在九个月后停止抗结核化疗。
结果
平均手术时间为3.2小时（范围，2-4.5小时），术后平均住院时间为18.3天（范围，10-26天）。
术前节段性后凸术后平均从 24.6°（范围，15°-32°）改善到 10°（范围，4°-18°）。8 名患者保持矫正，但 3 名患者出现高达 3° 的矫正丢失。一名患者持续背痛和不稳定，术后 6 个月拍摄的 X 光片显示矫正损失 5°。我们随后进行了后路稳定，以防止进一步的畸形传播并最终解决症状性不稳定。末次随访时所有患者均出现骨融合，没有患者出现种植体下陷或移位。
在特殊模制的波士顿型支具的帮助下，患者在术后第一周内成功活动。所有患者术后 3 个月停止使用支具，除了一名患者持续背痛、不稳定和随后的后部稳定。
所有患者均实现感染控制，无复发记录。所有患者的红细胞沉降率、CRP 和白细胞 (WBC) 计数在 6 个月内恢复正常，此后保持在正常范围内。
12 名患者中有 8 名患者的背痛完全缓解，其余 4 名患者报告与术前状况相比有所改善。在手术前发生截瘫的四名患者中，三名根据 ASIA AIS 从 AIS D 级改善到 AIS E。一名患者没有实质性改善，仍保持 AIS C 级。
术后无重大并发症。两名患者在开胸术后出现肺不张，一名患者在腹膜后入路后出现肠梗阻。这些通过强化胸部物理治疗和使用鼻胃管完全解决。
讨论
结核性脊柱炎主要累及脊柱前柱，多见于免疫功能受损患者和老年患者。20,22其临床表现多变，但高度怀疑和 MRI 已导致早期诊断和抗结核化疗的开始。15,16,22组织活检和培养对于确保明确诊断仍然很重要，并且应始终在开始适当的药物治疗之前进行。6,20,22,25早期开始适当的抗结核药物加上组织休息会导致大多数患者获得良好的结果。20在存在硬膜外脓肿、由于压迫导致的神经功能缺损、结构破坏导致不稳定或抗结核化疗失败时，需要进行手术清创和稳定。13,14,20在需要手术治疗的患者中，使用前路器械提供了更可靠的畸形矫正和更安全的活动的理论优势，但也与感染风险增加有关，尽管这一概念受到了一些结果的挑战。8,9,19,24
这项研究是回顾性的，没有对照组限制了我们确保替代治疗可能无法获得类似结果的能力。然而，所有患者在特定时间段由同一位外科医生进行手术这一事实为我们提供了在病理学、手术技术和术后方案方面均质的患者群体。此外，患者的平均观察时间 > 5 年，并由两名盲法独立观察员使用各种结果测量方法进行评估。这些因素使我们能够得出有意义的结论。
充分清创脓液、干酪样物质、坏死骨和死骨，以及随后稳定相关脊柱节段对于控制感染至关重要。22清创联合抗结核化疗但不结合骨移植或器械稳定可以帮助控制感染，但不能防止畸形的发展或进展。13,23,24
另一方面，香港的手术涉及对感染骨进行彻底清创，并使用结构性骨移植物（肋骨或三皮质骨移植物）矫正后凸畸形。这个过程产生了非常令人满意的结果。23,24它提供了一个相对稳定的生物力学环境，尽管稳定性仅依赖于结构移植物。患者可能需要延长固定时间，甚至需要额外的后路器械，以保护结构稳定性，直到发生骨融合。9,23,24如果脊椎间盘炎清创后进行后路器械固定，则必须通过单独的方法在连续或两阶段程序中进行。8,10,19在不稳定的小腿模型中也表明，在椎体切除术后需要相对较长的融合，以仅通过后路器械来恢复足够的稳定性。11
一个吸引人的替代方案是进行彻底的清创，同时将其与仪器化的前路稳定相结合。Gurr 等人12在一项对椎体切除模型的实验性生物力学研究中表明，与单独的骨移植物或后部器械相比，前部器械可提供更好且更可靠的结构稳定性恢复。前路器械只需要一个或两个层面的融合，可以通过与清创术相同的方法进行。然而，在感染区域是否存在植入物是一个有争议的问题，因为尽管植入物有助于提供结构稳定性，但感染区域中异物的存在可能会破坏根除感染的努力9,19,25实验研究的作者认为，与细菌不同，结核分枝杆菌对不锈钢的粘附性较低，并且形成的多糖生物膜较少。17因此，在存在分枝杆菌感染的情况下使用植入物可能是相对安全的。
使用笼子和骨移植物代替结构性骨移植物可以更安全、准确和可靠地矫正畸形。9,23-25笼子提供了更坚固的固定结构，并将移植物下沉或移位的风险降到最低，当单独使用结构性骨移植物时，这些都是有据可查的并发症。9,19,23,24它还提供该区域的稳定性，确保组织休息并实现更早、更安全的活动。9,25 Yilmaz 等人25最近在一系列患者中报告了有希望的短期结果，其中在结核性脊柱炎患者根治性清创后使用了各种植入物和支柱移植物来实现前部稳定。
我们在根治性清创后使用了一种更统一的方法，即钛笼与非结构性骨移植物相结合。因为后部元素是完整的，除了一名患者外，不需要额外的后部稳定导致 360° 融合。在我们的系列中实现的术后畸形矫正与仅使用结构性骨移植物或移植物和后路器械组合时所报告的相比具有优势。13,19,23,24更重要的是，与其他系列不同，畸形矫正得以维持，没有记录到种植体下沉、移植物移位或吸收。9,19,23,24所有患者在手术后不久就安全地活动起来，因为使用的钛笼提供了更高的稳定性，无需长时间卧床休息。结核感染得到控制，所有患者均实现了骨融合，大多数患者的疼痛得到了显着缓解。
我们相信这种方法提供的明显增加的稳定性可能会为感染根除、移植物掺入和固体融合带来更有利的环境（图 3,4）。钛合金通常被认为对宿主骨相对友好，据报道感染风险较低。21结核分枝杆菌对不锈钢的粘附性较低，17但尚未研究其对钛的行为。来自该患者系列的数据表明，就其粘附特性而言，结核分枝杆菌对钛植入物的表现可能与对不锈钢植入物的表现相似。
根治性清创，然后进行器械前路稳定和骨移植，可为有手术干预指征的特定结核性脊柱炎患者提供非常令人满意的结果。它提供了足够的稳定性，提供了持久的畸形矫正，并使早期和安全的活动成为可能。关于在分枝杆菌感染区域存在植入物可能危及感染控制的担忧尚未得到证实，这显然是因为结核分枝杆菌对金属的低粘附特性。
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