长期的足部疼痛，小心骨头长一起了

跗骨联合的主要症状是伴随扁平足的疼痛，最常见的是僵硬性的平足。可疑跗骨联合的患者应通过前后、侧向、斜向和轴向承重视图的平片进行评估，以确定是否存在骨性融合。

然而，在早期疾病或有纤维或软骨连接的患者中，计算机断层扫描和MRI与平片相比具有更高的敏感性和特异性。

据统计，跗骨联合的发病率大约在1-13%【3】，但是由于很多病例都处于纤维联合阶段，故漏诊率较高，因此真实的跗骨联合发病率目前尚未知晓。

50-68%的患者为双侧发病【4】，其中跟距联合与跟舟联合占了所有跗骨联合的大约90%，在性别分布上，跗骨联合并未呈现性别分布差异，但是也有一些学者的研究中，男性的发病率较女性更高【5】

跗骨联合的主要临床表现往往开始于足部疼痛，慢慢进展到足的活动受限，尤其是后足的内外翻活动，再进展，则慢慢变成僵硬性的足部畸形。

症状往往从足部骨化开始发生，骨关节变得坚固开始，由于各个关节骨化时间不同，因此跟舟联合开始于8-12岁，距跟联合发生于12-16岁。

疼痛一开始是弥漫性的，随着距跟骨联合中后关节面的进行性退化，疼痛转移到内踝下方的内侧位置。

Rochi等人【6】描述了在距跟骨联合临床检查中发现内踝下方会出现一骨性凸起，也就是双内踝征。而对于跟舟联合的患者，疼痛位置可出现在跟骨前突，甚至更远处。【7】

对于骨性联合，通过拍摄足的正斜侧位的X线影像基本可以做出诊断，但是对于纤维联合的患者可能X线的检查容易出现漏诊，此时，CT与MR检查可以大大提高诊断的准确率，尽可能减少漏诊。

图源DOI: 10.1097/MOP.0000000000000858

图源DOI: 10.1097/MOP.0000000000000858

对于无症状的跗骨联合，建议保守治疗；值得注意的是，文献中没有证据表明无症状的联合可能会导致未来的问题[8]。

在有症状的患者中，最初的治疗包括非甾体抗炎药和改变穿的鞋型或改变习惯。如果持续疼痛，矫形器或石膏固定6周可能会导致症状缓解[9]。

总体而言，30%的患者在保守治疗后会得到症状改善。总的来说，跟舟联合对保守治疗的反应不如跟距联合。

对于保守治疗效果不佳的患者，推荐手术治疗，手术主要包括跗骨联合切除以及关节融合术，关节融合术主要推荐于发生关节退变的患者。

对于单纯性跗骨联合切除的患者，很多学者都推荐软组织植入，以减少跗骨联合的复发，植入物可以是骨蜡、脂肪组织、肌腱等。【10，11】关节融合术的疗效是确切的，但是值得注意的是，关节融合术带来的周围关节的退变加速可能是难以避免的，与此同时，关节融合带来的关节活动度降低/消失受可能难以改善原本存在的足部关节的僵硬感。

对于无症状的跗骨联合可以保守治疗，对于有症状的跗骨联合应该在保守治疗无效后行手术治疗，同时要注意，若患者较年轻，关节退变不严重，尽量先不选择关节融合术。

参考文献：

1. Mosca VS. Subtalar coalition in pediatrics. Foot Ankle Clin 2015; 20:265–281.

2. 1. Mosca VS. Subtalar coalition in pediatrics. Foot Ankle Clin 2015; 20:265–281.

3. Miller AN, Prasarn ML, Dyke JP, Helfet DL, Lorich DG: Quantitative assessment of the vascularity of the talus with gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1116-1121.

4. Mosier KM, Asher M. Tarsal coalitions and peroneal spastic flat foot. A review. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:976–984.

Swensen SJ, Otsuka NY. Tarsal coalitions–calcaneonavicular coalitions. Foot Ankle Clin 2015; 20:669–679.

5. Conway JJ, Cowell HR. Tarsal coalition: clinical significance and roentgenographic demonstration. Radiology 1969; 92:799–811.

6. Rocchi V, Huang M-T, Bomar JD, Mubarak S. The ‘double medial malleolus’: a new physical finding in talocalcaneal coalition. J Pediatr Orthop 2018; 38:239–243.

7. Stuecker RD, Bennett JT. Tarsal coalition presenting as a pes cavo-varus deformity: report of three cases and review of the literature. Foot Ankle 1993; 14:540–544.

8. Taniguchi A, Tanaka Y, Kadono K, et al. C sign for diagnosis of talocalcaneal coalition. Radiology 2003; 228:501–505.

9. Shirley E, Gheorghe R, Neal KM. Results of nonoperative treatment for symptomatic tarsal coalitions. Cureus 10:e2944.

10. Cowell HR. Tarsal coalition–review and update. Instr Course Lect 1982; 31:264–271.

11. Mubarak SJ, Patel PN, Upasani VV, et al. Calcaneonavicular coalition: treatment by excision and fat graft. J Pediatr Orthop 2009; 29:418–426.