距骨骨坏死的治疗是一个具有挑战性的临床难题。大约75%的距骨骨坏死病例是继发于创伤性损伤的。90%以上的创伤相关骨坏死病例是由距骨颈骨折引起的。
根据霍金斯分型，等级越高的距骨颈骨折发生距骨坏死的概率越高，非外伤性距骨坏死约占所有距骨坏死的25%，通常继发于影响血流的系统性疾病。
目前对于距骨坏死的治疗方式主要包括保守治疗和手术治疗，手术治疗主要分为保留关节的术式以及关节融合术，目前对于最佳的距骨坏死治疗方案仍存在一定的争议。
治疗的总体原则：对于继发于系统疾病的距骨坏死可能采用保守治疗可以获得更好的临床预后，而对于健康的患者，可能手术治疗的预后会更好。
1.支具固定，保持非负重状态：
Canale and Kelly的一项关于距骨坏死的研究显示，23例患者中有9例长时间不负重（平均8个月），89%的患者报告了良好或良好的预后。6例患者在支具中进行了部分负重，83%的患者报告了良好的结果。然而，那些保持在较短时间内不负重（平均少于3个月）的病人中，63%报告结果不佳。其他学者也报告了相对长时间的非负重可以取得良好的预后
2.冲击波：
Zhai的一项对照研究显示冲击波治疗可以改善患者的疼痛情况以及功能预后。
尽管目前的一些保守治疗相关研究提供了一些良好预后的证据，但是值得注意的是，针对不负重的时间目前仍然没有确切，与此同时，长时期的不负重所导致的关节的失功能状态以及给患者带来的经济方面的影响在临床治疗中需要被深刻考虑。
1.核心减压术：
针对早期的骨坏死（FicatI或II期）可以通过髓核减压来处理。目前有多位学者的研究证实核心减压术式在早期距骨坏死的应用可以取得令人满意的疗效，但是值得注意的是既往的研究可能只针对于非创伤性的距骨坏死病例，因此对于创伤后距骨坏死是否适用，仍然存疑。
2.带血管的骨移植技术：
目前关于距骨坏死的带血管的骨移植技术已经有多项研究报道了令人满意的预后，供区可以来自股骨髁、髋部、腓骨远端、骰骨、内外侧楔骨。这项技术的主要缺点在于供区可能存在的疼痛。同时，对于创伤严重的或者供区存在严重瘢痕组织的患者，本技术可能难以实施。
DOI: 10.2106/JBJS.16.00841
3.关节融合术：
对于终末期的距骨坏死，关节融合术可能是一个不错的选择。通常情况下，由于距骨的塌陷，融合术需要一个结构性的骨块。最常用的术式是胫距关节植骨融合术。
有两项研究报道了使用同种异体股骨头骨块植骨胫距关节融合术的预后情况，愈合率大约在50%左右，但是值得注意的是，在两项研究中，仅有小部分的病例是由于距骨坏死而采用此术式的。
另外的移植物包括同种异体距骨体、腓骨等，也报道了令人满意的效果。也有学者将胫骨与跟骨直接融合，而不使用骨移植技术，其中也包括使用Ilizarov技术结合胫骨截骨术来维持肢体长度的技术，均展示了可靠的效果。
这些技术的主要弊端在于融合后的关节活动度下降以及周围关节的退变加剧、骨愈合的不确切性，二次手术翻修、甚至截肢可能。
DOI：10.1177/1071100717696252
4.距骨置换：
从理论上讲，距骨置换可以在减轻患者疼痛的同时可以起到保留关节活动度的效果。一项研究报告了55个踝关节接受陶瓷全距骨置换术。他们使用日本足部外科学会评分系统和踝关节骨关节炎量表来评估了结果。
本系列患者平均52个月的随访，日本足外科学会疼痛部分改善20分，功能部分改善35分。患者报告他们在踝关节骨关节炎量表上的疼痛评分从6分到术后的2分。
DOI：10.5435/JAAOS-D-20-00418
距骨坏死在临床上并不常见，其治疗策略的选择很大程度上依赖于对距骨坏死程度的评估以及患者的一般情况。针对不同阶段的距骨坏死需要选择不同的治疗策略，对于终末期的距骨坏死的术式选择需要慎重，并且要在术前充分沟通术式可能存在的并发症。
排版：海藻
插图：作者提供
题图: 站酷海洛
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