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「投掷肩」的关节镜下手术是怎么做的呢？

作者：智医健康发布时间：2023-06-01 18:31分类：无浏览：182评论：0

导读：街舞兴起，篮球、羽毛球、网球运动场地也越来越多，这些年越来越多的投掷肩患者，手术也能够在关节镜下微创开展了。本文整理了投掷肩手术的前后操作及注意事项，供大家参考。术前准备体位1. ...

街舞兴起，篮球、羽毛球、网球运动场地也越来越多，这些年越来越多的投掷肩患者，手术也能够在关节镜下微创开展了。本文整理了投掷肩手术的前后操作及注意事项，供大家参考。

术前准备体位

1. 建议术前使用肌间沟神经阻滞，以改善术后疼痛。

2. 给予针对皮肤菌群的抗生素。

3. 根据术者的偏好，患者可以取沙滩椅位或侧卧位。沙滩椅位可以原位观察患者的解剖结构，以及改善关节间隙和肩峰下滑囊的视野。

典型的沙滩椅位。通常术者偏爱沙滩椅位来完成这些手术。使用该体位，可以原位观察患者的解剖结构，良好地观察关节间隙和肩峰下滑囊。在消毒和铺巾后，将术侧手臂放在铰接式固定架上，它可以定位手臂和轻柔牵引以优化各种手术的视野和操作。

6 种手术入路

在伤残投掷者手术时可以选择使用以下关节镜入路：

1. 后方入路：首先建立，是主要的探查入路。

2. 直接前方入路：主要的操作入路；多用途；可用于诊断性关节镜检查、肩袖关节面的清理和后方探查。

3. 低位前方入路：位于肩胛下肌腱上缘的正上方；用于锚钉置入、关节囊紧缩和前方盂唇修复或关节囊缝合的打结操作入路。

4. 前上入路：位于肱二头肌滑车前方，肩袖间隙的高位；上盂唇修复的锚定置入；SLAP 修补打结；修复前方盂唇和探查后方盂唇和关节囊。

5.Wilmington 入路：后上方关节盂锚钉的置入，后上方盂唇穿线过线。

6. 后外侧入路（7 点钟位置）：辅助入路，用于对后方盂唇进行锚钉置入和修复。

A、B. 入路的位置。

P，后方入路：首先建立，是主要的探查入路。
A，直接前方入路：主要的操作入路；多用途的；可用于诊断性关节镜检查，肩袖关节内面的清理及后方探查。
LA，低位前方入路：位于肩胛下肌腱上缘的正上方；该操作入路用于置入锚钉、关节囊紧缩，前方盂唇修复或关节囊缝合术的打结。
AS，前上方入路：位于肱二头肌滑车前方肩袖间隙的高位；用于从 11 点钟到 1 点钟位置上盂唇修复锚钉的置入；SLAP 修补打结；前方盂唇修复时理想的探查视野，或用于后方盂唇和关节囊的探查。
L，外侧入路：用于进入肩峰下间隙，肩袖修复。
7，后外侧入路（7 点钟位置）：B 辅助入路用于后方盂唇锚钉的置入和修复。

上盂唇修复

1. 在 SLAP 修复中，入路的位置至关重要，以便于解剖修复，同时最大限度地减少对周围结构的相关损伤。

创建前方和后方入路时，与关节盂面成恰当角度，以便锚钉的置入。
高位和外侧放置前方入路可以有效地进行单纯上盂唇的修复。该入路位于肩袖间隙的高位和外侧，用腰椎穿刺针进行定位。非刚性套管有助于在肱二头肌腱附着部后方置入锚钉。
可用于 SLAP 修复的辅助入路包括 Wilmington 入路（肩峰后外侧角前方、外侧各 1 cm 处）或 Neviaser 入路（锁骨、肩峰、肩胛冈组成的三角形内，肩峰内侧 1 cm 处）。

A. Wilmington 入路皮肤切口的大致位置

2. 首先用腰椎穿刺针确定辅助入路的适当位置和方向。然后在皮肤上做一小切口，并将钻孔导向器置入关节中。

B. 应首先用腰椎穿刺针确定辅助入路的恰当位置和方向。然后在皮肤上做一个小切 A B 口，钻头导向器置入关节。

修复处准备

1.SLAP 修复的目的是将肱二头肌腱附着部牢靠地固定在盂缘上并稳定翻卷现象。

2. 用关节镜锉将盂唇上所有的松动附着物从盂缘上分离，游离病变组织并将其与内移的瘢痕分开。

3. 用高速刨刀或小的打磨头去除盂缘和盂颈外侧的软骨，形成一个点状出血的骨皮质床来接纳修复的盂唇。这一步对于修复的最终愈合至关重要。

4. 制备盂缘时要小心，避免对盂唇组织、肱二头肌腱止点和周围滑膜造成附带损伤。

C. 用高速刨刀或小的动力化打磨头去除盂缘和盂颈外侧的软骨，形成一个点状出血的骨皮质床，以便于修复盂唇。

D. 在紧邻肱二头肌腱附着部后方的关节盂缘放置缝线锚钉，盂唇周缘穿线。

E、F. 通过腰椎穿刺针内穿 PDS 缝线，用于过 1 根锚钉缝线，从前上入路穿过盂唇并向上从 Neviaser 入路穿出。然后用非创伤性抓线器从肱二头肌腱上方的前上入路抽出缝线。

G、H. 标准修复，缝线以简单的构型打结，缝线后肢高于盂唇。

I. 该患者还有肩袖全层撕裂，用标准的双排技术修补。

肩袖部分撕裂的修复

A. 经皮穿过肌腱放置 2 根腰椎穿刺针固定部分撕裂。

B、C. PDS 缝线穿过每根腰椎穿刺针，从前方入路过线。

D. 然后用不可吸收线替换每根 PDS 缝线。

E. 然后将不可吸收的缝线在肩胛下间隙取出并在关节镜下打结，形成褥式结构，减少关节侧部分缺损并闭合分层。

前方关节囊微紧缩

A. 多根紧缩缝线用于消除松弛的前下方关节囊组织。

B. 关节盂轴位图，前方关节囊缝合到盂唇时呈手风琴样紧缩和折叠。

C. 通过前上方入路，用关节镜锉刀磨锉关节囊，以利于紧缩后促进组织产生愈合反应。

D. 磨锉后、缝合前的前方关节囊。

E. 从前下方开始，用尖头过线器将关节囊缝到盂唇上。

F. 当打结收紧时，该缝线可有效地紧缩前方关节囊。

G. 多根 1 号 PDS 缝线行前下方关节囊紧缩缝合。

后下方关节囊切开术

A. 后下关节囊切开术的部位。

2. 在这些顽固的病例中，关节镜检查发现下隐窝挛缩和 PIGHL 增厚（超过 6 mm 厚）。

3. 最常见的手术方式是将关节镜置于前上方套管内，器械置于标准的后方入路。

B. 后下关节囊切开术中器械放置的位置。关节镜位于标准后方探查入路，电刀位于 Wilmington 入路。需要一个小直径套管（5.5 mm），以便钩头电刀通过 Wilmington 入路。

4. 用长杆的钩状关节镜电刀在后下象限从 6 点钟到 3 点钟或 9 点钟位置完成全层的关节囊切开术。

5. 关节囊切开在离盂唇约 1/4 in 处进行。

6. 直视下轻柔地平扫并连续地分离组织（技术图 6C～E）。

C. 后下方关节囊的增厚和下隐窝挛缩。

D. 直视下，用钩头电刀在离盂唇 3~5 mm 处连续切开关节囊。

E. 完成关节囊切开术。在切开的关节囊边缘之间可以看到其下方的肌纤维。

并发症

1. 与其他关节镜下肩关节重建手术相似：感染罕见，修复失败，疼痛性粘连形成，肩峰下激惹，僵硬。

2. 医生和理疗师必须警惕过顶运动员术后僵硬的发生。如果早期定期随访和指导治疗，通过修改康复计划可以有效地解决僵硬问题。

要点与失误防范：

本文整理自《WIESEL 骨科手术学（运动医学）》

《WIESEL 骨科手术学》系列丛书是由骨科医师培训大师 Sam W. Wiesel 教授，组织来自全球 90 多个著名骨科医疗机构的千余位骨科专家编写，由上海交通大学附属第六人民医院骨科专家翻译，内容涵盖所有临床骨科各亚学科和各项骨科手术技术。

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