股骨头坏死发病率越来越高，随着「保髋」意识的增强，保髋的临床标准、如何保髋成了未来股骨头坏死诊疗的的研究方向。
概述
股骨头坏死（ONFH）是指股骨头静脉瘀滞、动脉血供受损，导致骨髓成分及细胞死亡，然后组织修复，从而导致股骨头结构改变甚至塌陷的一系列病理改变与临床表现，是目前骨科领域常见的难治性疾病。
ONFH 一旦发生，如不及时处理，后期常常需要行人工髋关节置换术。
虽然髋关节置换术的发展相对成熟，已被广泛应用于临床，但是仍存在假体使用寿命、继发感染、假体松动、失效等并发症与问题，同时增加了患者经济负担。
因此，对于股骨头坏死的早期诊断与干预显得格外重要。目前关于股骨头坏死的治疗需要结合股骨头坏死的分期分型进行综合分析。
何种情况下的股骨头坏死可以采取保髋治疗，保髋治疗的方案又有哪些，一直是骨科医师面临的问题与挑战。
常用分期、分型标准
ONFH 分期与影像学诊断方法密切相关，目前常用的股骨头坏死分期标准有 Ficat 分期、Steinberg 分期、日本骨坏死研究会 ( JIC ) 分型、ARCO 分期、股骨头坏死中国分期。
其中，ARCO 分期综合考虑了 ONFH 的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用最为广泛。
股骨头坏死分型则选用 MRI 冠状面 T1WI 或 CT 扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。
依圆韧带前缘及后缘划线将此平面分成三柱：内侧柱，占 30%；中央柱，占 40%；外侧柱，占 30%。
中国分型（中日友好医院分型）依坏死灶占据三柱情况进行分型（M 型、C 型、L 型）。
中日友好医院分型：
常用保髋方案
1、改变生活方式，保护性负重
生活方式的改变主要包括控制体重、使用双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用等。
2、药物治疗
保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，常用的调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素 E）、参与骨代谢药物（如 1，25-（OH）2-D3，维生素 K）等均对 ONFH 有防治作用。
3、髓芯减压
髓芯减压成为最常用的保髋手术治疗方法。
其理论基础是 ONFH 早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，因而需要「减压」。
其手术操作简单，在有效降低髓腔内压力的同时清除坏死骨，为坏死区提供了新的血液供应。
4、不带血运植骨术
植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径，植骨的术式多种多样，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。
不带血管的腓骨获取简易，通过建立骨隧道，在坏死病灶清除后，腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性。
5、截骨术
通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区。
截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨以及经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨等。
以正常骨为负重，截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换为原则选择术式。
6、带血运自体骨移植术
自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。
腓骨移植：
髋周带血管蒂骨瓣移植包括：
③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；
④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；
⑤股方肌蒂骨柱移植术；
⑥对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）；
⑦髋关节后方入路旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。
大转子骨瓣和髂骨瓣是常采用的骨瓣，缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂。
而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。
能否「保头」，如何「保」，谁说了算？
ONFH 治疗策略的制定应根据 MRI、股骨头血运变化表现、分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对治疗的依从性等因素综合考虑。
以下几种情况可以针对性采取保髋方案：
3、ARCO 1、2 期：对有症状或坏死面积 15%～30% 者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗。
根据静脉瘀滞和动脉缺血的血运表现情况也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。
ARCO 2 期可采用带或不带血运的骨移植术（可联合支撑材料）、截骨术等。
4、ARCO 3A 期：动脉缺血的血运表现，采用带血运自体骨移植术（可联合支撑材料）。
5、ARCO 3B 期：根据血管闭塞的血运表现情况，采用带血运骨移植术（可联合支撑材料），部分年轻、坏死塌陷面积小于 2/3 的患者可以考虑截骨或人工关节置换。
你觉得集采之后，保髋手术会不会增加呢？
作者：Dr Chen；排版：景胜杰
题图：站酷海洛；插图：文末文献
投稿：jingshengjie@dxy.cn
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