胃肠道间质瘤的诊治 & 随访，看看最新国外指南如何规范！

• Carney 三联症：以 SDH 酶复合物的 SDHC 基因高度甲基化为特征，临床特征为多灶性胃 GIST、副神经节瘤和肺软骨瘤（可能发生在不同年龄段），发病年龄为青少年，以女性为主。

• Carney-Stratakis 综合征：以编码 SDH 酶复合物的一个亚单位 (A、B、C、D) 基因突变为特征；临床特征为多灶性胃间质瘤和副神经节瘤，发生于青少年后期到 30 岁之间，男女发病率相近，无淋巴结转移倾向，多发生在青少年。

• 神经纤维瘤病 1 型（NF1）：主要特点是 NF1 基因突变，表现为多灶性肠道 GIST，多见于小肠。

• 内镜超声检查（EUS）是食管-胃或十二指肠结节＜2 cm 患者的标准检查方法 [IV,C]；

• 如果活检确诊为 GIST，均应手术切除；如果无法活检，密切随访监测（3 个月）是一种有效的选择 [IV,C]；

• 如果随访过程中肿瘤直径增加或出现症状，可考虑外科手术切除 [IV,C]；

• 对于直肠结节，无论肿瘤大小和有丝分裂率，标准做法是先行直肠内超声检查和盆腔核磁共振检查 (MRI) 评估后行活检或切除，因为直肠 GIST 的进展风险比胃 GIST 高，且预后更差；

• 对于直径 ≥ 2 cm 的肿瘤均应行活检或切除 [IV,C]；

• 如果内镜检查无法评估腹腔结节或活动性肿块，则应该行腹腔镜下或开腹切除术；

• 如果肿块较大，且手术可能涉及多脏器，则应该在超声内镜下或超声/CT 引导下行多部位经皮细针穿刺活检。

• GIST 的病理诊断取决于形态学及免疫组织化学；其中免疫组化包括 CD117（KIT）或 DOG1；

• 有丝分裂计数具有预后价值，应表示为总面积为 5 mm2 的有丝分裂数，这应取代常规的 50 个高倍视野（HPF）；需要注意的是，Ki-67 不能取代有丝分裂计数，也不能作为本病的预后指标；

• 所有 GIST 均应行基因检测（KIT 和 PDGFRA）[II,A]，用于预后评估及指导分子靶向药物治疗；

• 少部分患者可能会出现 BRAF 突变或 NTRK 基因重排，可能具有治疗意义；

• 若无 KIT/PDGFRA 突变时，可行 SDH B 亚基（SDHB）免疫组化检测，以明确 SDH 状态；

• 若 KIT/PDGFRs/BRAF/SDH 均阴性，则应该进一步排除 NF1 综合征。

• 有丝分裂率、肿瘤大小和肿瘤部位是重要的预后因素 (通常胃 GIST 比小肠或直肠 GIST 的预后更好)；

• 肿瘤破裂是一个不良预后因素，应该记录下来，无论它是发生在手术前还是发生在手术中；

• 基因突变状态暂未被纳入任何风险分层；但通常 PDGFRA D842V 突变 GIST 预后较好，而 KIT 外显子 11 密码子 557-558 缺失 GIST 曾多次被报道与复发高风险有关；

• 鉴于 GIST 的自然病史，几乎很少使用 AJCC/UICC 分期，但是需对局限性 GIST 进行复发风险评估；

• 广泛使用的是美国军事病理学研究所提出的风险评估办法，包括有丝分裂率、肿瘤大小和肿瘤部位；

• 腹盆腔 CT 三期增强扫描是分期和随访的首选方法；MRI 可能是一种替代方法，特别是对于直肠 GIST。

• 手术切除是局限性 GIST 的标准治疗方法，若淋巴结阴性则不需淋巴结清扫，但需达到 R0 切除 [III,A]；

• 腹腔镜下手术需遵循肿瘤外科的原则（由于有肿瘤破裂的风险，且肿瘤破裂是肿瘤复发的极高危因素，因此不鼓励对体积较大的 GIST 采取腹腔镜手术）[III,A]；

• 对某些特殊解剖部位（胃大弯、胃前壁、空回肠）的低危 GIST，在与患者充分沟通的基础上，也可考虑行 R1 手术（特指标本切缘残存肿瘤细胞）[IV,B]；

• 对高复发风险 GIST，术后辅助口服伊马替尼 400 mg/d 持续 3 年是标准治疗 [I,A];

• 对于 KIT 外显子 9 突变的患者，可以考虑较高剂量的伊马替尼 800 mg/d 持续 3 年辅助治疗 [II,B]；

• PDGFRA 外显子 18 D842V 突变的 GIST 不需进行任何辅助治疗 [IV,D]；

• BRAF 突变或 NTRK 重排阳性且伴有 NF1、SDH 阴性的 GIST 应避免任何辅助治疗 [IV,D]，因为研究发现它们对伊马替尼、舒尼替尼、瑞格非尼均无效；

• 手术时肿瘤破裂导致复发风险极高的患者应考虑伊马替尼辅助治疗 [IV,A]；

• 如果无法 R0 切除，且患者存在敏感突变，则推荐术前口服伊马替尼治疗 [III，A]；若存在 PDGFRA-D842V 突变，可考虑新辅助阿伐普利尼（avapritinib）治疗 [III,A]。

• 伊马替尼（400 mg/d）是局部晚期、无法手术和转移患者的标准一线治疗，但无 KIT/PDGFRA 突变或有 PDGFRA 外显子 18 D842V 突变的 GIST 除外 [I,A]；

• 对于 KIT 外显子 9 突变患者，标准一线治疗是伊马替尼 800 mg/d[III,B]；

• 对于 PDGFRA 外显子 18 D842V 突变患者，标准一线治疗是阿伐普利尼 300 mg/d[III,A]；

• 对于转移患者治疗应持续至药物不耐受或患者拒绝 [I，A]；对于转移病灶是否手术应个体化分析 [III,C];

• 对于进展缓慢的患者，在伊马替尼治疗的同时，可考虑手术切除 [IV,C]；

• 若服用伊马替尼 400 mg/d 后进展，可将剂量增加到 800 mg/d(不敏感突变者除外)[III，B]；

• 若疾病进展或伊马替尼不耐受，标准二线治疗是舒尼替尼 50 mg/d（服药 4 周、休息 2 周），或者也可以选择持续口服舒尼替尼 37.5 mg/d[I,A]；

• 对于使用伊马替尼、舒尼替尼后疾病进展或无效的患者，标准三线治疗是瑞格非尼 160 mg/d（连续服药 3 周，每 4 周一个疗程）[I,A]；

• 对于使用伊马替尼、舒尼替尼、瑞格非尼后疾病进展或耐药的患者，标准四线治疗是持续口服利普利尼 150 mg/d[I,A]；

• l SDH 缺陷型 GIST 对伊马替尼不敏感，但对舒尼替尼和瑞格非尼有一定的敏感性 [III,B]；

• NTRK 重排 GIST 对 NTRK 抑制剂敏感 [III,A]；

• BRAF 突变 GIST 可受益于 BRAF 抑制剂 (包括 BRAF-MEK 联合抑制剂)[IV,B]；

• 对于既往对伊马替尼有效的患者，再次使用伊马替尼或在进展后继续伊马替尼治疗也是一种选择 [II,B]；

• 部分患者可以选择放射治疗作为姑息治疗 [V,B]。

• 对于行手术切除的局限性 GIST，暂无最佳的随访策略；

• 基于有丝分裂计数、肿瘤大小和肿瘤部位的风险评估可指导随访策略；

• 高危患者通常在辅助治疗结束后 1-3 年内复发，复发常发生在肝脏和/或腹膜；

• 高危患者在辅助治疗期间每 3-6 个月进行一次腹部 CT 或 MRI 检查，持续 3 年；停止辅助治疗后，前 2 年内每 3 个月随访一次，然后每 6 个月随访一次直至第 5 年；随后每年随访一次至 5 年；

• 低危患者常规随访的有效性尚不清楚；必要时可每 6-12 个月进行一次腹部 CT 或 MRI，持续 5 年；

• 极低危患者不需要常规随访；必要时可行 X 射线检查或腹部 MRI 检查进行随访。

策划：GoEun，梅浙

投稿及合作：yinqihang@dxy.cn

题图来源：站酷海洛PLUS