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史上最全！孤立性肱骨大结节骨折的诊断与治疗

作者：大熊空间发布时间：2022-06-30 20:00分类：无浏览：267评论：0

导读：以下内容较多，绝对干货满满！！！解剖肱骨近端骨折大约全身骨折的 5%，该损伤好发于年轻人群和老年人群。大结节骨折约占肱骨近端骨折的 20%。大结节位于肱骨近端外侧，是冈上肌、冈下...

以下内容较多，绝对干货满满！！！

解剖

肱骨近端骨折大约全身骨折的 5%，该损伤好发于年轻人群和老年人群。大结节骨折约占肱骨近端骨折的 20%。

大结节位于肱骨近端外侧，是冈上肌、冈下肌、小圆肌附着处，低于肱骨头最高点 6 ~ 8 mm。

图源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022.

大结节在肩关节外展 90° ～ 120° 时接触到肩峰，盂肱关节扣锁。因此在复位大结节骨折时，应注意其位置要低于肱骨头最高点，同时放置肱骨外侧钢板时，钢板上缘应在大结节以下 5 ～ 8 mm，否则将出现肩峰撞击，引起疼痛。

图源：《坎贝尔骨科手术学》

肩袖是包绕在肱骨头上面及前后面形成的致密腱帽，由附着在大结节上的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着于小结节的肩胛下肌以及肱二头肌长头腱组成。

图源：doi:10.2106/JBJS.G.00427.

肩袖的作用主要体现在两个方面：组成肩袖的肌群，为肩关节的活动提供力矩。

冈上肌是肩关节外展的两个主要动力肌之一；肩胛下肌同冈下肌是肩关节内、外旋的主要动力肌。

图源：doi:10.2106/JBJS.G.00427.

肩袖是肩关节重要的稳定结构：冈上肌、冈下肌与肩胛下肌协同收缩提供张力，将肱骨头压在肩胛盂上，在盂肱关节参与的肩关节运动过程中起到杠杆的支点作用。

血供

肱骨近端血供的损伤可能引起肱骨头缺血坏死。肱骨头的主要供应血管一直被认为是弓状动脉 —— 旋肱前动脉的前外升支。

图源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022.

但是，Hettrich 等的进行的尸体解剖研究显示，旋肱后动脉提供肱骨头 64% 的血液供应。因此，旋肱后动脉对于肱骨近端骨折患者肱骨头血液的灌注可能更为重要。

图源：骨折治疗的 AO 原则

肱骨结节接受来自旋肱前动脉、旋肱后动脉及通过肩袖的穿支血管。此外，旋肱动脉与周围的胸肩峰动脉、肩胛上动脉和肩胛下动脉之间存在多个吻合支。因此，单纯结节骨折后发生肱骨头坏死的概率比较低。

影像学诊断

1、肱骨近端 X 线片评估：正位、侧位、腋位（传统腋位、Velpeau 腋位）。

2、CT 扫描及重建：有助于对关节是否骨折、骨折的移位程度、压缩骨折及关节盂边缘骨折的判断。

3、MRI 可用于诊断隐匿性骨折、判断肩袖的完整性。

肱骨近端 X 线片显示肱骨大结节无骨折，肩关节 MRI 显示是隐匿非移位的大结节骨折图源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007.

分型

1、Neer 分型

1970 年，Neer 基于肱骨近端骨折的四个解剖部分及其移位提出了 Neer 分型。即肱骨近端的「骨折部分」仍分为 4 块：

肱骨近端骨折的 4 个骨块图源：《创伤骨科手术学》

第一部分是肱骨头关节面，可从解剖颈水平移位或发生肱骨头的劈裂，其移位的程度由创伤的大小决定，与软组织附着无关；

第二部分是大结节和附着的肌肉肌腱，包括冈上肌、冈下肌和小圆肌，具有外展和外旋的作用；

第三部分是小结节和附着的肩胛下肌，具有内收和内旋的作用；

第四部分是肱骨干，从外科颈或结节下水平断裂。

Neer 定义的移位标准是：“骨折部分”之间成角 ≥ 45° 或移位 ≥ 1 cm，即只有至少满足了上述标准之一者才能称为一个“骨折部分”。Neer 分型广泛应用于肱骨骨近端骨折的诊断中。

Neer 分型：

肱骨近端骨折的 Neer 分类图源：《创伤骨科手术学》

一部分骨折是指一条或多条骨折线，但无骨折移位；

两部分骨折是包括肱骨外科颈骨折、大结节或小结节撕脱骨折、以及肱骨解剖颈骨折；

三部分骨折分为大结节同肱骨头相连或小结节同肱骨头相连两种骨折；

四部分骨折指大、小结节、肱骨头、肱骨干移位的骨折。

肱骨大结节骨折在 Neer 分型中是 Neer I、Neer IV 型，属于一部分骨折及两部分骨折。

2、AO 分型

肱骨近端骨折根据 AO/OTA 骨折与脱位分型，骨折的严重程度从 A1 到 C3 递增。因为肱骨近端独特的解剖结构，该分型在这一局部区域进行了改良：

11 A 型：关节外，1 处骨折，二部分骨折（外科颈）；

11 B 型：关节外，2 处骨折，三部分骨折；

11 C 型：关节内，四部分骨折（解剖颈）。

图源：AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018.

因此肱骨大结节骨折在 AO/OTA 骨折与脱位分型中属于 11 A1.1 型。

图源：AO/OTA Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018.

3、肱骨大结节根据形态学分型

I 型：撕脱性骨折（约占 39%）

通常撕脱骨折块较小，骨折线常为水平型。损伤机制与肩袖撕裂相相似。

图源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362.

II 型：劈裂骨折（约占 41%）

通常骨折块大，骨折线为垂直型。损伤机制可能是由于肩关节脱位或半脱位时肩关节盂前缘撞击所致。

图源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362.

III 型：压缩型骨折（约占 20%）

骨折块向内下方移位。损伤机制是肱骨头脱位时，撞击关节盂下方或极度外展时撞击肩峰下方。

图源 doi:10.1302/0301-620X.96B5.32362.

该分型对手术方式有指导作用：

撕脱型骨折行小切口或者关节镜行双排线缝合或桥式缝合、小切口劈三角肌入路行钢板固定。

劈裂型骨折可行钢板、空心钉钉固定、桥式缝合、张力带固定等方法治疗。

压缩型骨折通常没有移位，一般不需手术治疗，但如出现保守治疗失败或发现有肩袖损伤等情况仍需进行手术治疗。

治疗原则

1、保守治疗

对于年轻患者无移位的大结节骨折或移位小于 5 mm；年龄超过 60 岁的患者移位程度小于 10 mm，都可以选择保守治疗。

可用三角巾悬吊患肢 3 ～ 4 周，复查 X 线提示有骨折愈合迹象后，行肩部功能锻炼。非移位或轻微移位的大结节骨折在非手术治疗后最常见的并发症是肩关节僵硬。

2、手术治疗

手术治疗的目的是防止肱骨大结节骨折畸形愈合、肩关节疼痛、僵硬和肩袖功能的改变。

手术指征：

对于不满足非手术治疗要求的患者；

McLaughlin 认为大结节上移 0.5 cm 即应手术治疗（大结节骨折向外上方移位，使肩峰下间隙变窄，可能引起肩部撞击症和肩袖撕裂）；

Park 等认为对于运动员或需要手臂过头的体力劳动者，大结节骨块发生 0.3 cm 的移位也应当手术复位；

单纯大结节骨折移位较大甚至突入肱骨头及肩峰之间。

手术方法：

大结节骨折块可以使用经皮/关节镜下复位和固定，或需要使用经三角肌的外侧入路。

目前常用的外科技术

1、钢板固定大结节骨折（劈三角肌入路）

肱骨大结节骨折 ORIF，术前 X 线片显示肱骨大结节骨折情况；术中暴露肱

骨大结节骨折，克氏针临时复位骨折，钢板固定；术后 X 线片显示骨折准确复位图源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5.

术后 12 周 X 线片显示骨折愈合图源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5

2、应用 1 ～ 2 枚空心螺钉加压固定肱骨大结节骨折（适用骨质较好的患者）

注意位置靠上的空心钉，不要加垫片，否则会使钉尾突出较高，导致肩峰撞击。

移位的大结节骨折，用空心拉力螺钉来对骨折进行加压图源：《骨折治疗的 AO 原则》

肱骨大结节撕脱骨折 A. 术前 X 线片；B. 术前 CT 平扫三维重建

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C. 采用两枚不平行的空心拉力螺钉固定；D. 骨折愈合后取出内固定物后 X 线片图源：《创伤骨科手术学》

3、锚钉修复肱骨大结节骨折（关节镜下）

锚钉修复肱骨大结节骨折示意图图源：doi:10.1016/j.ocl.2013.12.007.

肱骨大结节骨折关节镜下锚钉修复

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术前 X 线片显示肱骨大结节骨折情况；术中关节镜应用锚钉修复及固定大结节骨折；术后 X 线片显示骨折准确复位及在术后 12 周 X 线片显示骨折愈合图源：DOI 10.1007/s11999-015-4663-5.

术中关节镜应用锚钉修复及固定大结节骨折

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肱骨大结节骨折关节镜下锚钉修复，术前 X 线片及肩关节 MR 显示肱骨大结节骨折情况；术后 X 线片显示骨折准确复位图源：doi:10.1016/j.arthro.2006.10.024.

4. 较粗的可吸收缝线固定肱骨大结节骨折（不使用不可吸收缝线可避免异物反应的发生）。

可吸收缝合线固定肱骨大结节骨折示意图图源：doi:10.1016/j.injury.2007.09.022.

5. 选用张力带固定肱骨大结节骨折，张力带固定的方式，可以选择 8 字缝法，或结合螺钉固定（适用于骨质较为疏松的病人）

移位的大结节骨折，采用 8 字张力带固定或钢丝螺钉张力带固定示意图图源：左 1：《骨折治疗的 AO 原则》；右：《创伤骨科手术学》

总结

单纯肱骨大结节骨折大部分保守治疗可以取得非常好的疗效。

有些肱骨大结节骨折需要在严格把控手术适应症的基础上进行手术治疗。

肱骨大结节固定方式有钢板、空心螺钉、带线锚钉、可吸收缝线等。

作者：孙小六

排版：景胜杰

投稿：jingshengjie@dxy.cn

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