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三联截骨术(TIO)是髂骨、坐骨及耻骨的联合截骨手
术,使髋臼以股骨头为中心进行旋转(图 1),这种三联
截骨术比 Salter 截骨术提供更大的旋转角度以覆盖股骨头,适用范...
定义
三联截骨术(TIO)是髂骨、坐骨及耻骨的联合截骨手
术,使髋臼以股骨头为中心进行旋转(图 1),这种三联
截骨术比 Salter 截骨术提供更大的旋转角度以覆盖股骨头,适用范围更广(严重病例,大龄儿童)。
由于这种手术不损伤Y形软骨，所以可应用在骨骼未发育成熟患儿,而不必担心影响髋臼发育。虽然髋臼的大小和容积没有改变,但围绕股骨头改变了方向后,通过增加了股骨头的有效覆盖面,而增加了承重面积。
三联截骨术主要适用严重的髋臼发育不良，具有保护股骨头与髋臼间透明软骨的优点。虽然都适用于严重髋臼发育不良及不稳定，但三联截骨术与其他一些通过修复组织(纤维软骨)来恢复关节面的手术大不相同(髋臼上唇支撑术,Chiari 截骨术)。
三联截骨术是治疗髋臼发育不良最为常用的一种术
式。这种发育不良可能是原发的,或是发育性髋关节异常治疗不彻底的结果,还见于像脑瘫,脊髓脊膜膨出,唐氏综合征及 Charcot-Marie-Tooth 综合征等神经肌肉原因疾病。p三联截骨术还适用于提高畸形股骨头的覆盖，作为髋臼及般骨头发育不良的联合手术.Lcgg-Ca've-Perthes病(Perthes 病),股骨头缺血性坏死,骨骺发育不良,购血症后遗股骨头发育不全等股骨头覆盖不良的患者,均可通过三联藏骨术来提高股骨头覆盖。
图2C.髋臼 Wberg 角(CE角)是股骨头中心至髋臼顶外缘的连线与通过股骨头中心的垂直线之间的角度。左侧正常體关节的CE角是35°,右侧髋臼发育不良的CE 角是 15°。D. Pathes 病的患髋(左)股骨头再骨化后球状面已消失,并已出现髋关节的不匹配。
非手术治疗
髋臼发育不良从婴儿期到儿童期(一直到 18 个月)的髋关节发良不良,可以应用 Pavlik 约束带或髋关节外展矫形器治疗。
对于 18 个月至 5 岁的儿童，尽管夜间外展支具偶尔可以应用，但外展支具对髋臼发育不良的改善作用不明显。大齡儿童的髋臼发育不良一直到出现退行性变或髋臼上唇泪滴征出现一般都没有症状。应用抗炎药及减少活动量可以减轻疼痛,但这些办法不能解决潜在问题,反而可能会掩盖症状延误外科治疗时机，因此只能短期内偶尔应用药物治疗，而根本的治疗还是要依靠外科手术增加股骨头的覆盖,恢复髋关节正常的生物力学。
Perthes 病
? 8 岁以下及 Herring 分类 A 级的患儿可采用保守治疗,预后良好。
非手术治疗包括如下方法:
减少活动量观察病情变化。
髋关节外展功锻炼。
手术治疗
基本原则
髋臼发育不良
5岁以下的儿童可以采用非手术治疗,除非髋关节脱位需切开复位或非常严重的发育不良。
5~10岁的患儿可应用改变髋臼方向的截骨术,如通过Y 形软骨屈曲髋臼截骨（Pemberton 关节周围截骨术,见本部分 71 章）或通过耻骨联合旋转髋臼截骨(Salter截骨术,见本部分 70 章)。
10 岁以上至 Y 形软骨闭合的患儿优先考虑行三联截
骨术矫正髋臼畸形。
对于Y形软骨闭合后的患儿,三联截骨术仍可应用,但
应优先考虑行髋臼周围截骨术，因为该术式可保持髋臼后柱的完整,允许术后早期负重。
Perthes 病
低年龄 Perthes 病患儿可采用非手术治疗。
8 岁以上或病情严重的患儿可采用不同方式的手术治疗,因为在股骨头骨骺再骨化期间,在生物学上可塑形的股骨头发生半脱位、外展交锁及发展为永久性股骨头畸形之前,通过手术完成股骨头的覆盖。
最简单的手术方式是内收肌延长术并 Petrie 石膏或支具，可单独应用于轻症患儿，或为髋白限制手术作准备。内收肌延长术及 Petrie 石膏能提高髋关节活动度，恢复髋关节协调性,维持关节在位的体位,成为髋白限制性手术的开始阶段。髋臼限制性手术包括股骨近端內翻截骨（本部分第 27章),将股骨头骨骺内翻至髋臼窝内。* Salter 骨盆截骨术也可应用,但 Rab 已报道认为对于比较严重的 Perthes 病患儿,Saler 藏骨术的髖白旋转角度不够不足以完全覆盖股骨头。股骨联合 Salter截骨术可能效果更佳。
髂骨截骨
髂嵴下方 1cm 行 Salter 截骨术切口(技术图 1A.B)。
从髂前上棘劈开髂嵴软骨骨突向后 6～8cm。
可以从髂前上棘向下至髂前下棘开始此操作(技术
图1C）。使用 Cobb 骨膜剥离器在髂翼两侧骨膜下剥离至坐骨切迹。特别设计的环形拉钩（Jantek 工程师,Paso Robles,CA)安置在坐骨切迹可增加显露(技术图 ID),经坐骨切迹穿过 Gigli 线锯（技术图 1E)。拉动 Gigli 线锯致髂骨前方行髂骨截骨，截骨线位于髂前下棘正上方。在年龄大或体胖患者，截骨面比Salter 截骨术略向近端,可以留置空间安放 Schanz 钉以移动髋臼骨块。
腰肌肌内延长术
Salter 切口的外侧端,骨盆内侧结构收缩较紧,分离并要小心操作。一把直角钳保护下切断腰肌肌腱,保持牵开髂腰肌,显露出腰肌肌腱,位于髂腰肌肌腹后肌腹完整以肌内延长。内侧。因为股神经恰位于腰肌前方,所以分离腰肌肌腱一定使用湿纱布填塞术口,巾钳临时拉拢切口至其余截骨完成。
耻骨截骨
早期的三联截骨技术建议在 Salter 切口前外侧行耻
骨上支截骨(技术图 2A)。笔者最初也使用这种方法，但现在采用单独的内侧切口,暴露很容易,并降低血管神经束损伤的风险(前外侧入路过度牵拉所致,技术图 2B)。若采用三切口，则在长收肌外侧、腹股沟皱褶远端1cm 行 2～3cm 的横行切口(平行腹股沟韧带)。若采用二切口,该切口可向内侧及远端延长以显露坐骨。在长收肌起点外侧分离出耻骨肌，显露出耻骨上支,横跨手术区的大隐静脉应予以保留并向外侧牵开。分离出耻骨支，耻骨支上下骨膜外安放 Hohmann拉钩(技术图 2C)。骨膜外暴露可使截断骨膜更容易，因为该处骨膜较厚,可能妨碍移动髋臼成形术时的耻骨截骨端。一定要小心,不要损伤闭孔神经,其从耻骨上支正下方走行。对于刚开展该手术的医生,笔者建议开始时行骨膜下耻骨支暴露。行截骨前，可用 X 线透视确认 Hohmann 拉钩的安放位置(技术图 2D),截骨面越靠近髋臼,则髋臼的旋转就越容易。位置确定后,使用窄咬骨钳或骨刀行耻骨支轻度斜行截骨,截骨要略成角度以允许髋臼的内上方移位。如果使用咬骨钳(最安全的方法),咬除的骨质要予以保留,可回植至截骨区以避免骨不连形成假关节。
坐骨截骨
位于肌肉深处的坐骨上段三维结构较难理解。第一次开展该手术的医生在手术室应有一个骨盆的骨骼模型,需要时巡回护士可随时拿给医生参考。坐骨棘的近端有坐骨神经走行,必须先分离保护。笔者曾见过的错误就是触诊坐骨棘时,误把股骨大转子当作坐骨棘。所以髋关节应内旋以避免这种错误发生。二切口技术经内收肌切口,皮下钝性分离至坐肌棘电刀切开位于腘绳肌腱近端起点前面的大收肌起点后侧部分。分离出坐骨结节，在闭孔内侧安放锐性的 Hohmann拉钩。使用 Cobb 骨膜剥离器向上剥离显露坐骨近端,恰位于髋臼下方。坐骨外侧及闭孔内分别在骨膜外安放钝性 Hohmann拉钩。
用锤轻敲钝性 Hohmann 拉钩使放置牢固（帮助安
全方便的剥离厚骨膜及肌腱起点,技术图 3A,B)。
手术显露及操作非常深,初学者甚至会惊讶坐骨的
位置如此深在。最后,第 3 把 Hohmann 拉钩(锐性)插入髋臼下方的坐骨,方便向上方牵拉(技术图 3C)。
这样，一共有 3 把 Hohmann 拉钩于坐骨内-—-1
把在内侧,1 把在外侧,另 1 把在近端被敲入坐骨内。
X 线透视确认位置。坐骨截骨应在髋臼下而不能在髋臼(约在“泪滴”下端下方 1cm)。
位置确定后,使用咬骨钳在坐骨表面咬出一条凹槽,以
防骨刀截骨时滑移。坐骨截骨完成。
提倡适当的移动截骨，在截骨完成之前使用骨刀的
大木制手柄向内旋转髋臼骨块。这样可以得到想要
的坐骨内侧移位(技术图 3D)。
木制手柄宽骨刀[约 20in(50.80cm)]能使上述操作简便易行。
三切口技术
髋关节屈曲 90°,臀皱褶远端行第 3 切口,纵行内侧至
坐骨结节(技术图 4)。其余部分同上述。
技术图 3 A.第3 处截骨是坐骨截骨。B.坐骨周围安放钝性 Hohmann 拉钩，用锤轻敲 Hohmann
拉钩使放置牢固。C.第 3 把锐性 Hohmann 拉钩插入坐骨(髋臼下方),方便向上方牵拉,现在可行坐
骨截骨。D.当骨刀切入后侧皮质后,可向内旋转坐骨。
髋臼旋转
髋臼旋转
从 Salter 切口内取出填塞纱布,髋关节上方髋臼骨块
拧入一枚临时 Schanz 钉方便髋臼旋转(技术图5A)。在耻骨截骨面外侧的耻骨上支部放置球形复位器,前部尖端打入骨质(技术图 5B.C)。复位器向上向内推,Schanz 钉为杠杆向下向外拉,使整个髋臼围绕股骨头旋转。Cobb 骨膜剥离器放在 Salter (髂骨截骨)切口,使髋臼外侧部在冠状面上旋转。小心勿使髋臼骨块只是表面上发生旋转(尤其是在三联截骨时,易引起髋臼后倾)。
为避免髋臼外旋,Salter 建议“即使在截骨后,髂前上
棘和髂前下棘还是应保持对齐”，在三联截骨时应谨
遵这一点。
使用摆锯在 Salter 术口从髂嵴切取一楔形骨块(技术
图5D),修剪楔形骨块基部与髂骨截骨间隙完全一致
(技术图 5E)。
这个三角形骨移植块约为同样患者 Salter 截骨术
时一半的大小,因为在耻骨及坐骨截骨面还要进行
很大程度的旋转。
临时用克氏针固定(技术图 5F)。术中 X 线透视确认髋臼位置，以确保获得了一定程度的髋臼覆盖。
固定截骨
4.5mm 全螺纹钉从髂嵴经楔形骨块固定到髋臼上方。当使用半螺纹钉固定时,会过度压缩楔形骨块并将髋臼拉向上方,而使用全螺纹钉可最大限度地减少矫正角度的丢失趋势.螺钉应起到稳定固定并承受部分张力的作用。
笔者使用 2～3 枚螺钉充分固定髋臼骨块。
对于年龄较小患儿,其骨质不够强不足以固定 4.5mm螺钉,可采用带螺纹的克氏针。
笔者倾向于使用螺钉固定,因为将来取出方便。
对于年龄较大,体型较大患者,笔者经常横跨耻骨截
骨面从内向外固定一枚长螺钉,阻止髋臼骨块的进一
步的旋转或耻骨骨不连(技术图 6A)。
耻骨支的第 2 种固定方法,在耻骨截骨面两侧各置人
一枚螺钉,用 20g 钢丝将截骨面两侧拉紧固定(技术
图 6B)。
剩余的碎骨均可植入耻骨或坐骨截骨面，以防止骨
不连。
关闭术口
彻底冲洗各切口。
无菌敷料包扎.大部分病例使用单髋人字石膏固定。
复位髂嵴骨突并使用可吸收性缝线缝合,每个截骨术·如果髂骨及耻骨均固定牢固的患者,笔者有时使用可
伤口留置 1 根 Hemovac 引流管。拆解的塑胶人字形矫形器(术前制作),或不行外固定
吸收性缝线逐层关闭各切口。(偶尔)。
手术影像标准
影像标准
图6 A.髋臼向前外过度旋转。标记示坐骨棘过度突起及交叉征。B.理想的三联截骨术放射学特征。
a.髋臼髂骨块至内壁向外侧6~8mm.b.髋臼耻骨块应向上内方轻移位G.坐骨近端截骨面错位约50%。
d.泪滴旋转约 20°（旋转前应垂直),e.坐骨棘应只略比对侧(若突出)突出一点5i.髋臼承重面应为横向。
术后处理
?笔者推荐术后单腿人字型石膏固定 6 周，拄拐部分负重 4 周,如果在放射片上有足够的骨痂生长,可根据耐受程度适当活动。?物理治疗对恢复外展力量及范围有所帮助。1术后 6～12 个月,或取出内固定(如果你选择取出内固定)。目前尚不确定不取除螺钉是否会妨碍或影响全髋置换。确定的是股骨的内固定应当取除,但也有一些人认为髋臼取除螺钉并不重要。笔者倾向于完全取除髋关节内固定,因为将来这部分患者可能需要全髋置换。
结果
?对于未发育成年患儿、青少年或青年患者,三联截骨术是最常用术式，需要长期的随访研究以评价手术的终生效果,至少 30~-60 年的随访时间。
?不幸的是,目前还没有这么长期的随访结果,只有一些短期的或中长期的随访研究。' Guille 等报道三联截骨术治疗 11 例 11～16 岁症状性髋臼发育不良患儿，随访 10 余年,10 例放射学上有改善,8 例功能上有改善,1 例需全髋置换。
? Faciszewski 等'"报道三联截骨术治疗 44 例 56 髋,随访2～12 年,53 髋效果良好,在疼痛及功能上有所改善,3例效果不佳。Peters 等[^报道三联截骨术治疗 50 例 60 髋,平均随访9 年,12 髋(20%)改行全髖置换术,4髋(7%)疼痛性功能障碍。放射学上,Wiberg OE 角及 Sharp 髋臼角有明显改善，且截骨失败与术前即存在的髋关节病的联系有统计学意义。当评价任何手术效果时,评价每个医生的操作是很重要的,但在文献中很难做到.根据笔者的经验发现,手术医生的经验与手术操作的质量及预期结果有明显的联系。?当适应证选择得当,手术操作准确,三联截骨术能使髋臼畸形患者在放射片上及症状上得到明显改善,无论畸形是髋臼引起、股骨引起或两者均有。手术操作不可能没有风险,极少数病例效果不佳。
一髋臼发育不良的患者，适应证选择与手术效果间关系密切。一三联截骨术应用于股骨畸形(Perthes 病、缺血性坏死,骨骺发育异常)时间较短,但该术式对适应证得当的患者效果明显。
并发症
髖臼覆盖或限制不充分前方或后方的撞击
?坐骨神经或腓神经支配区坐骨神经损伤
?膀胱、精索、闭孔神经或坐骨神经损伤
?固定失效或髋臼旋转
?感染
.耻骨或坐骨骨不连
髋关节强直
进展为退行性关节炎
需要进一步手术治疗（消除撞击手术、股骨外翻截骨术.Chiari 截骨术、髋臼加盖成形术,髋关节融合或全髋置换术）
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